Оземпик против Мунджаро: первое прямое сравнение в SURMOUNT-5

С 2017 года, когда семаглутид (Оземпик) одобрили для диабета 2 типа, а с 2021 — для лечения ожирения (под маркой Вегови), он стал самым обсуждаемым препаратом десятилетия. В 2022-м появился тирзепатид (Мунджаро для диабета, Зепбаунд для ожирения). И сразу возник вопрос, на который ни одно из ранних исследований не давало прямого ответа: какой из двух сильнее?

Сравнивали их косвенно. Семаглутид в STEP 1 давал минус 14,9% веса за 68 недель. Тирзепатид в SURMOUNT-1 — минус 20,9% за 72 недели. Похоже, что тирзепатид сильнее, но прямого сравнения голова к голове не было. А без него любые косвенные выводы — это сравнение разных популяций, разных дизайнов, разных временных точек. Серьёзный аргумент в эндокринологии не делают.

В мае 2025 года ситуация изменилась. В New England Journal of Medicine опубликовали SURMOUNT-5 — первое в истории прямое рандомизированное контролируемое сравнение двух препаратов в популяции людей с ожирением без диабета. Aronne и соавт., спонсор — Eli Lilly (производитель тирзепатида). Дизайн чистый.

Результат: тирзепатид сильнее по сбросу веса. Минус 20,2% против минус 13,7% за 72 недели. Разрыв в 6,5 процентных пункта — это 47% относительной разницы в пользу Мунджаро.

Это не единственный важный результат. Но это тот, который попал в заголовки. Разберём, что осталось за рамками заголовков.

SURMOUNT-5: дизайн исследования

751 человек с ожирением (ИМТ ≥30, либо ≥27 с осложнениями), но без диабета 2 типа. Рандомизация 1:1 — половина получает максимальную переносимую дозу тирзепатида (10 или 15 мг), половина — максимальную переносимую дозу семаглутида (1,7 или 2,4 мг). Подкожно, раз в неделю. 72 недели.

Дизайн open-label — то есть участники и врачи знают, что вводят. Это слабость относительно double-blind, но в данном случае оправдано: дозовая титрация двух препаратов сильно различается, и слепое введение технически невозможно без обмана.

Все участники получают одинаковую поведенческую поддержку: диетолог, рекомендации по питанию (дефицит 500 ккал), физическая активность.

Спонсор — Eli Lilly, что вызывает вопросы (как и любая компания, спонсирующая исследование своего препарата). Но: дизайн, анализ и публикация прошли независимые комитеты. NEJM — журнал, который не пропускает откровенно сомнительные работы. И главное — независимые регуляторы (FDA, EMA) теперь используют эти данные в маркировке.

Главные результаты

Потеря веса за 72 недели:

Достижение значимых порогов сброса:

• Потеря ≥30% веса: тирзепатид 19,7% пациентов, семаглутид 6,9%. То есть «суперреспондеры» — почти втрое чаще на тирзепатиде.
• Потеря ≥25%: 32% vs 16% — вдвое чаще.
• Потеря ≥15% (стандартный «отличный результат»): около 65% vs 40%.

Гендерные различия (важно!):

• Женщины на тирзепатиде: −23,8% веса.
• Женщины на семаглутиде: −18,0%.
• Мужчины на тирзепатиде: −17,8%.
• Мужчины на семаглутиде: −11,0%.

И на тирзепатиде, и на семаглутиде женщины худели сильнее мужчин. Это не уникальная особенность тирзепатида — общая закономерность для GLP-1-терапии, известная и из STEP-серии. Но разрыв между препаратами у мужчин относительно сильнее: тирзепатид у мужчин даёт почти в 1,6 раза больший сброс, чем семаглутид.

Парадокс побочек

Здесь начинается интересное. Логика подсказывает: препарат с большим эффектом должен иметь больше побочек. У тирзепатида двойное действие (GLP-1 + GIP), теоретически — двойная биохимическая нагрузка. Должно быть хуже по тошноте, диарее, замедлению опорожнения желудка.

На практике — наоборот. В SURMOUNT-5:

• Отмена из-за ЖКТ-побочек: тирзепатид 2,7%, семаглутид 5,6% (вдвое реже!).
• Общая частота ЖКТ-нежелательных явлений: примерно одинаковая (~50%).
• Тошнота 3–4 степени (умеренно-тяжёлая): немного реже на тирзепатиде.

Гипотеза эндокринологов: GIP-компонент тирзепатида частично компенсирует негативные ЖКТ-эффекты GLP-1. GIP оказывает противоположное действие на моторику желудка — он не замедляет опорожнение так сильно, как чистый GLP-1. В сумме получается препарат, который сильнее давит аппетит, но меньше мешает ЖКТ.

Это объяснение пока остаётся гипотезой, но клинически воспроизводится: пациенты на тирзепатиде в среднем переносят его легче. Это меняет уравнение «эффективность vs побочки» — раньше казалось, что между ними trade-off, теперь это не так.

Что с мышцами

Здесь чуть менее радужная картина, и в SURMOUNT-5 это, к сожалению, не было первичной целью — DXA-сканирование не проводили у всех. Но из других данных (Look и соавт., 2024–2026, наблюдательные регистры) известно:

• На семаглутиде доля потерянных мышц составляет около 40–45% от общего сброса.
• На тирзепатиде эта доля в среднем ниже — около 25–30%.

Но: тирзепатид сбрасывает больше в абсолюте. В итоге в килограммах потеря мышц на тирзепатиде может быть сопоставима или даже больше, чем на семаглутиде.

Дополнительно: «глубокая» потеря мышц (>5% исходной мышечной массы) на тирзепатиде встречается чаще — 10,3% случаев против 6,7% на семаглутиде. Это значит, что у части пациентов агрессивный сброс на Мунджаро действительно приводит к серьёзной саркопении.

Практический вывод: на тирзепатиде белок и силовые ещё критичнее, чем на семаглутиде. Подробнее об этом — в статье про GLP-1 и мышечную массу.

Кому что подходит — практический разбор

Глядя на данные SURMOUNT-5 и накопленную клиническую практику, можно нарисовать упрощённую матрицу выбора.

Скорее тирзепатид (Мунджаро/Зепбаунд):

• Стартовый ИМТ >35, нужна большая потеря.
• На семаглутиде уже выходили на плато (вес встал).
• Тяжело переносили побочки семаглутида.
• Бюджет позволяет; есть стабильный доступ к препарату.
• Мужчины — относительная разница в пользу тирзепатида у них больше.

Скорее семаглутид (Оземпик/Вегови/Семавик):

• Стартовый ИМТ 27–33, нужна умеренная потеря 10–15%.
• Есть высокий сердечно-сосудистый риск (диабет 2, ИБС): на семаглутиде есть данные SELECT по снижению ССС-событий, на тирзепатиде — пока в работе (SURMOUNT-MMO).
• Ограничен бюджет: семаглутид (особенно российский Семавик) дешевле.
• Нужна доступность: семаглутид в России есть стабильно, с тирзепатидом перебои.
• Хорошо реагируете на пероральный формат (Ребелсас) — тирзепатид в таблетках пока в стадии III фазы исследований.

Не подходит ни один:

• Беременность, кормление.
• Личная или семейная история медуллярного рака щитовидной железы.
• Тяжёлая гастропарез.
• Острый или хронический панкреатит в анамнезе (относительное противопоказание).
• ИМТ <27 без осложнений (нет показаний по FDA/EMA, и риски не оправданы).

Цена — серьёзный фактор

В отличие от чисто медицинских препаратов, выбор между Оземпиком и Мунджаро для большинства пациентов сильно зависит от стоимости. Это не игнорируемая переменная в реальном мире.

Россия (середина 2026):

• Оземпик 1 мг (диабетическая доза, доступная по программам): 4–6 тыс. руб./мес.
• Семаглутид Семавик (российский от Герофарм, для диабета): 7–10 тыс. руб./мес.
• Вегови 2,4 мг (для похудения): 12–15 тыс. руб./мес.
• Мунджаро 5–15 мг: 20–25 тыс. руб./мес, ограниченная доступность.

То есть тирзепатид в России — в 2–3 раза дороже семаглутида, при меньшей доступности. Для многих этого достаточно, чтобы выбрать Оземпик/Семавик независимо от его меньшей силы.

США:

• Wegovy: ~1300 USD/мес списочная цена, с программой Novo Nordisk — около 350 USD.
• Zepbound: ~1000 USD/мес списочная, с программой Lilly — около 550 USD (при многомесячных заказах).

В США разрыв в цене меньше, и тирзепатид часто оказывается на уровне или даже выгоднее семаглутида.

Ограничения SURMOUNT-5

Несколько оговорок, без которых картина однобокая.

Это open-label. Участники знали, что им вводят. Эффект ожидания может играть роль (но: оба препарата активные, эффект для обеих групп). Принципиально это не меняет вывод.

Это сравнение в популяции без диабета. У пациентов с СД2 картина может различаться — там идут отдельные исследования.

Спонсор — Lilly, производитель тирзепатида. И NEJM, и независимые регуляторы данные приняли, но конфликт интересов из виду не упускайте.

Сравнение в максимально переносимых дозах. Это не «обычная клиническая практика», где многие сидят на промежуточных дозах годами.

Нет данных за пределами 72 недель. Долгосрочное удержание, риски через 5–10 лет — это всё ещё открытые вопросы для обоих препаратов.

Что меняет SURMOUNT-5 для практики

Главный сдвиг — больше нет основания утверждать, что препараты «примерно одинаковые». Теперь у нас есть прямое сравнение, и тирзепатид действительно сильнее в популяции, для которой одобрены оба.

Но «сильнее» — не равно «лучше для каждого». Это лучше как более мощный инструмент в арсенале: когда нужен глубокий сброс, когда семаглутид уже не работает, когда плохо переносится. В качестве первой линии при умеренном ожирении и при бюджетных ограничениях — семаглутид остаётся разумным выбором, особенно с появлением российского дженерика.

И главное: оба препарата работают только пока вы их принимаете. См. статью про отмену GLP-1 — это, возможно, более важный фактор выбора, чем разница в 6 процентных пунктов сброса.

По очкам SURMOUNT-5 выигрывает тирзепатид: −20,2% против −13,7% за 72 недели, у женщин разрыв ещё шире, и переносится он, как ни странно, не хуже. Но выбор в кабинете врача решают не одни проценты: семаглутид дешевле и доступнее, при лёгком и среднем ожирении его эффекта обычно достаточно, а чем глубже сброс — тем острее вопрос потери мышц.

Так что взвешивайте не «какой сильнее», а бюджет, переносимость, доступность в вашем регионе и план на отмену. И базу никто не отменял: норму калорий и реальный дефицит посчитайте калькулятором — препарат глушит аппетит, но не учит есть, и без коррекции питания результат на любом GLP-1 хуже.