Оземпик: −15% веса и почти половина — мышцы. Что данные говорят честно

С 2021 года инъекционный семаглутид (Wegovy, Ozempic) изменил рынок похудения, как ничто другое за последние тридцать лет. Препарат изначально для диабета второго типа в высоких дозах оказался способен дать минус 15% веса за полтора года — результат, которого раньше можно было добиться только бариатрической операцией. С 2022-го к нему добавился тирзепатид (Mounjaro, Zepbound) с ещё более впечатляющими цифрами: до −20% веса.

В разговоре про эти препараты обычно фокусируются на одном числе — сколько килограммов уходит. И это число восхищает. Но если посмотреть, из чего состоят эти килограммы, картина становится сильно сложнее. Разговор, который сейчас идёт в эндокринологии, — не «работает или нет», а «что мы получаем в итоге».

Цифры из главных исследований

STEP 1 (семаглутид 2,4 мг, 68 недель, NEJM 2021). Подгруппа с измерениями состава тела (DXA-сканирование):

• Общая потеря веса: −15,3 кг (−14,9%).
• Потеря безжировой массы: −6,92 кг (−13,2%).
• Доля мышц от общей потери: 45,2%.

SURMOUNT-1 (тирзепатид 15 мг, 72 недели, NEJM 2022). Подгруппа с DXA:

• Общая потеря веса: −22,1 кг (−20,9%).
• Потеря безжировой массы: −5,67 кг (−10,9%).
• Доля мышц от общей потери: 25,7%.

Свежий обзор Caturano (Curr Opin Clin Nutr Metab Care, 2025) усреднил данные по реальной клинической практике:

На препаратах класса GLP-1 потеря безжировой массы составляет от 20 до 40% от общего потерянного веса; большинство исследований показывают цифру выше 25%. Максимальная зафиксированная потеря безжировой массы — около 10% от исходной, или приблизительно 6 кг.

Для сравнения: при обычной диете с достаточным белком и силовыми тренировками доля потерянных мышц обычно не превышает 8–10% от общего сброса (см. статью про белок на дефиците). На стандартной диете без коррекций — 25–30%. GLP-1 без коррекций — в верхней части шкалы, ближе к худшему сценарию обычной диеты, иногда хуже.

Почему так получается

Механизм понятен. GLP-1 (агонисты глюкагоноподобного пептида-1) и его «двойные» формы вроде тирзепатида работают через подавление аппетита на уровне гипоталамуса. Человек физически меньше хочет есть. И ест меньше. По данным наблюдательных работ, типичный дефицит на семаглутиде — около 600–800 ккал в день относительно прежнего рациона.

Проблема — что этот дефицит не контролируется по составу. Препарат подавляет аппетит ко всему сразу. Если человек до Оземпика ел 2 500 ккал с 60 г белка (типичный «нормальный» рацион), то после уколов он может есть 1 700 ккал и… 40 г белка. То есть белок упал, и упал ниже всех мыслимых порогов сохранения мышц.

Сюда добавляется второй фактор. Многие пациенты на GLP-1 описывают: «после укола еда не лезет, через два дня после — лезет, но мало». В эти «лезущие» дни люди интуитивно тянутся к более лёгкой и привлекательной еде — фруктам, овощам, лёгким супам. Не к стейку и творогу. То есть структура того, что физически возможно съесть, смещается в сторону низкого белка.

Третий фактор — низкая физическая активность. Пациенты на GLP-1 в среднем малоактивны (это и группа риска по ожирению — обычно она пришла из неактивного образа жизни). Препарат не добавляет мотивации к тренировкам, скорее наоборот: меньше энергии, общая «приглушённость», частые гастро-побочки (тошнота, замедленное опорожнение желудка). Силовые без коррекций просто не делают.

Итог: дефицит калорий + низкий белок + низкая активность = идеальные условия для быстрой потери мышечной массы.

Тирзепатид немного лучше — но не идеален

Когда вышли данные SURMOUNT, в эндокринологии было воодушевление: тирзепатид показывал и больший сброс веса, и меньшую долю мышц в потере (26% против 45%). Гипотеза была — двойной агонизм (GLP-1 + GIP) даёт лучшую метаболическую картину, мышцы сохраняются лучше.

Свежее наблюдательное исследование 2026 года (medRxiv) на реальной популяции, однако, показало неприятное: «глубокая» потеря мышц (более 5% от исходной мышечной массы при сбросе более 20% веса) встречалась на тирзепатиде чаще, чем на семаглутиде:

• Семаглутид: 6,7% случаев.
• Тирзепатид: 10,3% случаев (статистически значимо больше).

Объяснение, скорее всего, простое: тирзепатид даёт больший абсолютный сброс веса, и в верхнем сегменте этого сброса доля мышц растёт нелинейно. Иначе говоря, чем агрессивнее препарат, тем больше нужны компенсирующие меры — белок и тренировки.

Что бывает после отмены

Это, возможно, самая важная часть истории. STEP 4 (Wilding и соавт., JAMA 2021) был специально дизайнирован для этого вопроса. Дизайн: все участники сначала 20 недель на семаглутиде, теряют в среднем 10% веса. Затем рандомизация — половина продолжает препарат ещё 48 недель, другая половина переходит на плацебо.

Результат через 48 недель после отмены:

• Группа продолжения семаглутида: дополнительный сброс на 7,9%.
• Группа отмены (плацебо): возврат на +6,9% от точки рандомизации.

То есть отменившие за год набрали обратно две трети потерянного. И это в идеальных условиях клинического исследования с поддержкой команды диетологов. В реальной жизни возврат, по данным наблюдательных регистров, происходит ещё быстрее и полнее.

Худшее в этой картине — возвращающийся вес. Когда человек сбросил 15 кг (из них 7 — мышцы) и потом набрал обратно 10 кг, эти 10 кг — почти полностью жир. Восстановление мышечной массы без специальных усилий не идёт. В итоге человек оказывается с тем же или близким ИМТ, но с худшим составом тела, чем на старте: жира больше, мышц меньше.

С точки зрения здоровья — это движение в сторону саркопенического ожирения: состояния, при котором у человека одновременно избыточный жир и недостаточные мышцы. Этот синдром связан с повышенным риском падений, переломов, диабета, сердечной недостаточности и общей смертности. То есть пациент на бумаге прошёл успешный курс похудения, на деле — ухудшил долгосрочный прогноз.

Что нужно делать (и часто не делается)

Современный консенсус — короткий и неприятный. GLP-1 без сопровождения — некачественная терапия. Сопровождение состоит из трёх компонентов.

1. Высокий белок. Минимум 1,5 г/кг целевого веса в сутки. Это сложнее, чем кажется: на подавленном аппетите впихнуть 100+ г белка из обычной еды трудно. Решение — концентрированные источники: творог 5% (18 г белка на 100 г), греческий йогурт 2% (10 г на 100 г), курица/индейка, сывороточный протеин в коктейлях. Для пациентов на GLP-1 коктейли — не «спортивное питание», а клинический инструмент.

2. Силовые тренировки. 2–3 раза в неделю, минимум 30 минут, основные группы мышц. В работе с пожилыми пациентами (Wadden и соавт., 2025) добавление силовых к семаглутиду урезало потерю мышц примерно вдвое — без ущерба для потери жира. Это рекомендация уровня А: без силовых GLP-1 теперь рассматривается как недолеченная терапия.

3. Планирование выхода. Это самый недооценённый компонент. Прежде чем колоть Оземпик, имеет смысл понимать ответ на вопрос: «Что я буду делать через год после отмены?». Варианты, грубо говоря, три:

• Пожизненная поддерживающая доза (часть людей действительно живёт на Оземпике годами).
• Плавный переход с препарата на самостоятельный дефицит калорий, белок и нагрузки. Самое сложное — потому что аппетит после отмены возвращается, и удержать новый калораж без поддержки препарата требует огромной дисциплины.
• Бариатрическая операция как «закрепление» эффекта. Спорный путь, но реальный — в США многие пациенты после года-двух на GLP-1 переходят на хирургическое решение.

Если ответа нет — лучше не начинать. GLP-1 — это не разовый курс, как антибиотики. Это длительная или пожизненная стратегия, и относиться к ней нужно как к гипотензивной терапии: либо вы её ведёте, либо она ведёт вас.

Когда оправдано

Закончим без морализаторства. GLP-1 — это реально работающий инструмент, у которого есть очевидные клинические показания. Самые сильные:

• ИМТ 35+ с осложнениями (диабет 2 типа, гипертония, апноэ сна). Здесь препарат продлевает жизнь, и эффект сопровождающих факторов (белок, тренировки) уже вторичен по сравнению с эффектом самого препарата.
• ИМТ 30+ при безуспешных попытках похудеть классическими методами. Если 5–10 серьёзных попыток за 10 лет дали возврат к старту — GLP-1 может оказаться единственным реальным выходом.
• Преддиабет с устойчивой инсулинорезистентностью. Препарат бьёт прямо в патогенез.

И есть зоны, где назначение GLP-1 — спорное:

• ИМТ 25–28 ради «эстетики». На этом диапазоне риски (потеря мышц, побочки, зависимость от препарата на годы) часто перевешивают пользу. Обычная диета и тренировки сработают тоже, медленнее, но без долга на годы вперёд.
• Пожилые без диабета. У них уже есть фоновая саркопения, и любая дополнительная потеря мышц критична.
• Без готовности к белку и силовым. Тогда вы просто покупаете эффект «худой, но дряблый» с возвратом через год.

В сумме: препарат правда работает, но цена — выше, чем пишут в восторженных постах. И главное — эта цена платится после отмены, а не во время.

Главный вывод одной строкой: GLP-1-препараты дают впечатляющий сброс веса, но 25–45% от потерянного — это мышцы; без 1,5 г белка/кг и силовых 2–3 раза в неделю терапия даёт жирное тело с пониженной мышечной массой, и после отмены возврат идёт быстро, причём почти полностью за счёт жира — что хуже исходной точки по составу тела.

Если думаете о препарате — обсуждайте с врачом не только дозу и срок, но и стратегию по белку, нагрузке и плану выхода. Если уже на препарате — посчитайте свою белковую норму (целевой вес × 1,5) и начните с одной силовой в неделю, даже короткой. И калькулятор калорий пригодится, чтобы понимать, в каком вы дефиците на самом деле — на GLP-1 он часто оказывается жёстче, чем человек думает.